0

عمليات التدقيق – المخفية حتى الآن – تكشف عن الملايين في ميزة Medicare من الرسوم الزائدة

  • November 22, 2022

لامبرت هنا: انتظر ماذا؟ هذا هو الجزء المخصخص من ميديكير!

بقلم فريد شولت ، المراسل الاستقصائي الذي عمل في The Baltimore Sun ، و South Florida Sun Sentinel ، ومركز النزاهة العامة ، وهولي هاكر ، محرر بيانات KHN ، الذي كان يعمل سابقًا كمراسل استقصائي في The Dallas Morning News. نُشر في الأصل في Kaiser Health News.

تكشف المراجعات الفيدرالية الصادرة حديثًا عن رسوم زائدة على نطاق واسع وأخطاء أخرى في المدفوعات لخطط Medicare Advantage الصحية لكبار السن ، مع بعض الخطط التي تفوق الحكومة أكثر من 1000 دولار لكل مريض سنويًا في المتوسط.

تم الحصول على ملخصات 90 عملية تدقيق ، والتي فحصت الفواتير من عام 2011 حتى عام 2013 وهي أحدث المراجعات التي تم الانتهاء منها ، حصريًا من قبل KHN من خلال دعوى قضائية مدتها ثلاث سنوات بموجب قانون حرية المعلومات ، والتي تمت تسويتها في أواخر سبتمبر.

كشفت المراجعات الحكومية عن حوالي 12 مليون دولار من المدفوعات الزائدة الصافية لرعاية 18090 مريضًا تم أخذ عينات منهم ، على الرغم من أن الخسائر الفعلية لدافعي الضرائب من المرجح أن تكون أعلى من ذلك بكثير. يتم تشغيل برنامج Medicare Advantage ، وهو بديل سريع النمو لبرنامج Medicare الأصلي ، بشكل أساسي من قبل شركات التأمين الكبرى.

قال المسؤولون في مراكز الرعاية الصحية والخدمات الطبية إنهم يعتزمون استقراء معدلات خطأ الدفع من تلك العينات عبر إجمالي العضوية لكل خطة – واسترداد ما يقدر بنحو 650 مليون دولار نتيجة لذلك.

لكن بعد ما يقرب من عقد من الزمان ، لم يحدث ذلك بعد. تم تعيين CMS لكشف النقاب عن قاعدة استقراء نهائية في 1 نوفمبر لكنها أجلت هذا القرار حتى فبراير.

قال تيد دوليتل ، نائب مدير سابق لمركز CMS ‘لنزاهة البرامج ، والذي يشرف على جهود Medicare لمكافحة الاحتيال وإساءة استخدام الفواتير ، إن الوكالة فشلت في مساءلة خطط Medicare Advantage. قال دوليتل ، المدافع الآن عن الرعاية الصحية في ولاية كونيتيكت: “أعتقد أن CMS سقطت في العمل في هذا الشأن”.

قال دوليتل إن نظام إدارة المحتوى يبدو أنه “يحمل الماء” لصناعة التأمين ، التي “تجني المال من قبضة اليد” من ميديكير أدفانتج. قال: “من الخارج ، تبدو كريهة الرائحة”.

في رد بالبريد الإلكتروني على الأسئلة المكتوبة التي طرحتها شركة KHN ، قال دارا كوريجان ، نائب مدير CMS ، إن الوكالة لم تخبر الخطط الصحية بالمبلغ المستحق لأن الحسابات “لم يتم الانتهاء منها”.

ورفضت كوريجان تحديد موعد انتهاء الوكالة من عملها. وقالت: “لدينا واجب ائتماني وقانوني لمعالجة المدفوعات غير الصحيحة في جميع برامجنا”.

عمليات التدقيق الـ 90 هي الوحيدة التي أكملها CMS على مدار العقد الماضي ، وهو الوقت الذي نما فيه برنامج Medicare Advantage بشكل كبير. وقد تضاعف القيد في الخطط خلال تلك الفترة ، حيث تجاوز 28 مليونًا في عام 2022 ، بتكلفة على الحكومة بلغت 427 مليار دولار.

كشف واحد وسبعون من أصل 90 عملية تدقيق عن مدفوعات زائدة صافية ، تجاوزت 1000 دولار لكل مريض في المتوسط ​​في 23 عملية تدقيق ، وفقًا لسجلات الحكومة. ووفقًا للسجلات ، فإن هيومانا ، وهي واحدة من أكبر رعاة برنامج ميديكير أدفانتج ، قد دفعت أكثر من 1000 دولار في المتوسط ​​في 10 من 11 عملية تدقيق.

دفعت CMS للخطط المتبقية القليل جدًا في المتوسط ​​، من 8 دولارات إلى 773 دولارًا لكل مريض.

يشير المدققون إلى المدفوعات الزائدة عندما تفشل سجلات المريض في توثيق أن الشخص يعاني من الحالة الطبية التي دفعت الحكومة الخطة الصحية لعلاجها ، أو إذا رأى المراجعون الطبيون أن المرض أقل خطورة مما يُدعى.

حدث ذلك في المتوسط ​​لما يزيد قليلاً عن 20٪ من الحالات الطبية التي تم فحصها خلال فترة الثلاث سنوات ؛ كانت معدلات الأمراض غير المؤكدة أعلى في بعض الخطط.

نظرًا لتزايد شعبية Medicare Advantage بين كبار السن ، كافحت CMS للحفاظ على إجراءات التدقيق الخاصة بها ، والخسائر المتزايدة للحكومة ، إلى حد كبير.

لقد أحبط هذا النهج كلاً من الصناعة ، التي فجرت عملية التدقيق باعتبارها “معيبة قاتلة” وتأمل في نسفها ، وكذلك المدافعين عن الرعاية الطبية ، الذين يخشون أن تفلت بعض شركات التأمين من تمزيق الحكومة.

قال ديفيد ليبشوتز ، كبير محامي السياسات في مركز دعم الرعاية الطبية: “في نهاية اليوم ، تم إنفاق أموال دافعي الضرائب”. “الجمهور يستحق المزيد من المعلومات حول ذلك”.

رفعت ثلاثة أطراف على الأقل ، بما في ذلك KHN ، دعوى قضائية ضد CMS بموجب قانون حرية المعلومات للتخلص من التفاصيل الفضفاضة حول عمليات تدقيق المدفوعات الزائدة ، والتي يطلق عليها CMS المصادقة على تعديل المخاطر ، أو RADV.

في إحدى الحالات ، فرضت CMS على شركة محاماة رسوم بحث مقدمًا قدرها 120 ألف دولار ثم قدمت بعد ذلك ما يقرب من لا شيء في المقابل ، وفقًا لملفات المحكمة. رفعت شركة المحاماة دعوى العام الماضي ، والقضية معلقة في محكمة اتحادية في واشنطن العاصمة

رفعت KHN دعوى قضائية ضد CMS في سبتمبر 2019 بعد أن فشلت الوكالة في الرد على طلب FOIA لعمليات التدقيق. بموجب التسوية ، وافقت CMS على تسليم ملخصات التدقيق والمستندات الأخرى ودفع 63000 دولار كرسوم قانونية إلى Davis Wright Tremaine ، شركة المحاماة التي مثلت KHN. لم تعترف CMS بحجب السجلات بشكل خاطئ.

المبرمجين عالية

تندرج معظم الخطط التي تم تدقيقها ضمن ما يسميه نظام إدارة المحتوى “مجموعة كثافة تشفير عالية”. هذا يعني أنهم كانوا من بين الأكثر عدوانية في السعي للحصول على مدفوعات إضافية للمرضى الذين زُعم أنهم مرضى أكثر من المتوسط. تدفع الحكومة الخطط الصحية باستخدام صيغة تسمى “درجة الخطر” التي من المفترض أن تقدم معدلات أعلى للمرضى وأقل منها للمرضى الأصحاء.

لكن في كثير من الأحيان ، فشلت السجلات الطبية التي قدمتها الخطط الصحية في دعم هذه المطالبات. حالات غير مدعومة تتراوح من مرض السكري إلى قصور القلب الاحتقاني.

بشكل عام ، تراوح متوسط ​​المدفوعات الزائدة للخطط الصحية من 10 دولارات إلى 5،888 دولارًا لكل مريض تم جمعها بواسطة Touchstone Health HMO ، وهي خطة صحية في نيويورك تم إنهاء عقدها “بموافقة متبادلة” في عام 2015 ، وفقًا لسجلات CMS.

تضم معظم الخطط الصحية المدققة 10000 عضو أو أكثر ، مما يزيد بشكل حاد من مبلغ المدفوعات الزائدة عندما يتم استقراء المعدلات.

إجمالاً ، تلقت الخطط 22.5 مليون دولار على شكل مدفوعات زائدة ، على الرغم من أن هذه دفعات أقل من 10.5 مليون دولار.

يقوم المدققون بفحص 30 عقدًا سنويًا ، عينة صغيرة من حوالي 1000 عقد Medicare Advantage على الصعيد الوطني.

UnitedHealthcare and Humana ، أكبر شركتي تأمين Medicare Advantage ، استحوذتا على 26 من 90 عملية تدقيق على العقود على مدى السنوات الثلاث.

ووجدت ثماني عمليات تدقيق لخطط الرعاية الصحية المتحدة مدفوعات زائدة ، بينما وجد سبعة آخرون أن الحكومة دفعت رواتب أقل من اللازم.

قالت المتحدثة باسم UnitedHealthcare هيذر سولي إن الشركة ترحب “بالإشراف على البرنامج الذي توفره عمليات تدقيق RADV.” لكنها قالت إن عملية التدقيق تحتاج إلى مقارنة Medicare Advantage ببرنامج Medicare الأصلي لتقديم “صورة كاملة” عن المدفوعات الزائدة. قال سولي: “قبل ثلاث سنوات قدمنا ​​توصية إلى CMS تقترح إجراء عمليات تدقيق RADV على كل خطة ، كل عام”.

تضمنت عمليات تدقيق هيومانا الـ 11 ذات المدفوعات الزائدة خططًا في فلوريدا وبورتوريكو قامت CMS بتدقيقها مرتين خلال ثلاث سنوات.

كانت خطة Florida Humana أيضًا هدفًا لمراجعة غير ذات صلة في أبريل 2021 من قبل المفتش العام للصحة والخدمات الإنسانية. هذا التدقيق ، الذي غطى الفواتير في عام 2015 ، خلص إلى أن هيومانا جمعت بشكل غير صحيح ما يقرب من 200 مليون دولار في ذلك العام من خلال المبالغة في تقدير مدى مرض بعض المرضى. ولم يسترد المسؤولون أيًا من تلك الأموال حتى الآن.

في رسالة بريد إلكتروني ، وصفت المتحدثة باسم Humana Jahna Lindsay-Jones نتائج تدقيق CMS بأنها “أولية” وأشار إلى أنها تستند إلى عينات من الادعاءات القديمة.

وكتبت: “بينما لا تزال لدينا مخاوف جوهرية بشأن كيفية إجراء عمليات تدقيق CMS ، تظل Humana ملتزمة بالعمل عن كثب مع المنظمين لتحسين برنامج Medicare Advantage بطرق تزيد من وصول كبار السن إلى رعاية عالية الجودة ومنخفضة التكلفة”.

عرض الفواتير

نتائج عمليات التدقيق التسعين ، على الرغم من عمرها ، تعكس النتائج الأكثر حداثة لعدد كبير من التقارير الحكومية الأخرى والدعاوى القضائية للمبلغين عن المخالفات التي تزعم أن خطط Medicare Advantage تضخم بشكل روتيني درجات مخاطر المرضى لتكبد الحكومة بمليارات الدولارات.

قال برايان مورفي ، الخبير في توثيق السجلات الطبية ، إن المراجعات مجتمعة تظهر أن المشكلة “مستوطنة تمامًا” في الصناعة.

وقال إن المدققين يجدون نفس الرسوم المتضخمة “مرارًا وتكرارًا” ، مضيفًا: “لا أعتقد أن هناك إشرافًا كافيًا”.

عندما يتعلق الأمر باستعادة الأموال من الخطط الصحية ، فإن الاستقراء هو النقطة الشائكة الكبيرة.

على الرغم من استخدام الاستقراء بشكل روتيني كأداة في معظم عمليات تدقيق Medicare ، إلا أن مسؤولي CMS لم يطبقوها أبدًا على عمليات تدقيق Medicare Advantage بسبب معارضة شديدة من صناعة التأمين.

قالت ماري بيث دوناهو ، رئيسة تحالف Better Medicare ، وهي مجموعة تدافع عن ميزة Medicare Advantage: “على الرغم من أن هذه البيانات عمرها أكثر من عقد من الزمان ، إلا أن الأبحاث الحديثة توضح القدرة على تحمل تكاليف Medicare Advantage والإشراف المسؤول على دولارات Medicare”. وقالت إن الصناعة “تقدم رعاية أفضل ونتائج أفضل” للمرضى.

لكن النقاد يجادلون بأن CMS تدقق فقط نسبة ضئيلة من عقود Medicare Advantage على الصعيد الوطني ويجب أن تفعل المزيد لحماية دولارات الضرائب.

قال دوليتل ، المسؤول السابق في CMS ، إن الوكالة بحاجة إلى “البدء في مواكبة العصر وإجراء عمليات التدقيق هذه على أساس سنوي واستقراء النتائج”.

لكن كاثي بوبيت ، محامية الرعاية الصحية في تكساس ، شككت في مدى عدالة المطالبة باسترداد مبالغ ضخمة من شركات التأمين بعد سنوات عديدة. وقالت: “الخطط الصحية ستكافح الأسنان والأظافر ولن تجعل ذلك سهلاً على CMS”.